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PERIODICO DI DIVULGAZIONE SCIENTIFICA A DIFFUSIONE GRATUITA

Numero 2 Novembre 2017

Dolore cronico e neuropatico

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  • Dolore e qualità della vita nel paziente anziano

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    Alberto Sardella, Giovanna Di Bella, Laura Vernuccio, Piero Schirò, Ligia Juliana Dominguez, Mario Barbagallo

    U.O.C. di Geriatria e Lungodegenza, Dipartimento delle Patologie Emergenti e della Continuità Assistenziale,
    Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Paolo Giaccone, Palermo

    INTRODUZIONE: LA VALUTAZIONE DEL DOLOREBlau Maloja Regolare Cordino Reusm Felpa Maglione Con Cappuccio 1OIqA

    Il dolore è comunemente descritto come sensazione spiacevole ed esperienza emotiva in relazione ad un danno tessutale presente o potenziale, o comunque ad un evento descritto come tale (Merskey H et al., IASP Press 1994). È altresì una condizione clinica assai eterogenea e multidimensionale che rappresenta il risultato di una complessa integrazione di processi sensoriali, cognitivi, emozionali ed affettivi. Una valutazione quanto più oggettiva possibile del dolore percepito da un paziente rappresenta un obiettivo cruciale soprattutto per la scelta del migliore approccio terapeutico da adottare. Esistono, a tal proposito, diverse scale standardizzate di misurazione del dolore suddivise in scale multidimensionali e scale unidimensionali. Le scale multidimensionali risultano essere più complete e sensibili nel valutare le diverse componenti (cognitive, emotive, comportamentali) associate al dolore. Tra le più diffuse nella pratica clinica il “Mc. Gill Pain Questionary” ed il “Wisconsin-Madison Brief Pain Inventory”. Le scale unidimensionali, invece, misurano la sola intensità del dolore e risultano uno strumento di facile somministrazione soprattutto perché è lo stesso paziente ad attribuire un grado al dolore percepito. Tra le più comuni la Scala Visiva Analogica (VAS) che quantifica ciò che si percepisce come dolore oppure come sollievo; la Scala Verbale (VRS) in cui la scelta viene orientata dalla presenza di aggettivi che quantificano progressivamente il dolore; la Scala Numerica (NRS) nella quale il dolore viene misurato in scala da 0 a 10.

    EPIDEMIOLOGIA E IMPATTO FUNZIONALE

    L’incidenza e la prevalenza del dolore aumentano con l’avanzare dell’età. Tra i pazienti over 65 il dolore è un sintomo molto comune che può colpire sino al 50% della popolazione residente a domicilio (vedi Tabella). Rispetto alla popolazione adulta più giovane, i soggetti anziani presentano con maggiore frequenza dolori cronici che coinvolgono gli apparati muscoloscheletrico, cardiovascolare e respiratorio; il dolore osteoarticolare in particolare, può essere presente in oltre il 25% dei soggetti ultrasessantacinquenni. Il dolore cronico è una condizione altamente invalidante associandosi, infatti, ad una progressiva riduzione dell’autonomia del paziente anziano e conseguentemente ad un peggioramento della sua qualità di vita: influenza profondamente la capacità di svolgere le attività quotidiane e influisce negativamente sulla sfera emozionale, specie negli anziani affetti da polipatologie. Principalmente invalidate risultano le funzioni motorie, conditio sine qua non di una autonoma gestione della vita quotidiana. La presenza di dolore può infatti determinare difficoltà nell’equilibrio e nella deambulazione analogamente a difficoltà nella prensione e nell’utilizzo di oggetti (Kaye AD et al., Psychology & Neuroscience 2014). A risultare particolarmente vulnerabile, di conseguenza, sarà il compendio di attività quotidiane denominate basilari (Basic Activities of Daily Living – BADL) che coinvolgono il vestirsi, il mangiare, l’utilizzare i servizi igienici, il provvedere alla cura personale. Tali attività tenderanno ad essere progressivamente svolte con l’ausilio del caregiver rendendo il paziente anziano sempre meno autonomo. In un’ottica olistica, la persistenza di dolore avrà delle conseguenze negative anche nella quotidiana autosufficienza nel far fronte ad attività più complesse (Instrumental Activities of Daily Living – IADL) quali la preparazione dei pasti ed il governo della casa. È controverso se nel paziente anziano vi sia una sostanziale modifica della soglia del dolore rispetto al giovane-adulto. L’invecchiamento di per sé non sembra alterare il sistema complesso coinvolto nella trasmissione e nell’elaborazione del dolore acuto rilevabile clinicamente. In mancanza di dati sperimentali che correlino il dolore atipico con quello superficiale indotto sperimentalmente, è del tutto giustificato considerare la presentazione dolorosa atipica come manifestazione di malattia acuta. Le sensazioni nocicettive acute provenienti da strutture profonde possono essere ridotte, ma aumenta la frequenza del dolore cronico proveniente dalle stesse strutture (e.g. infarto silente vs angina da sforzo). Alcuni AA suggeriscono che l’anziano possa essere meno tollerante al dolore acuto severo (McCleane, 2008). Tali differenze età-dipendenti nella percezione del dolore, alla luce delle evidenze in letteratura, non sembrerebbero espressione di un danno recettoriale (come accade nella presbiacusia) ma sarebbero conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa del paziente.

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    LA GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO

    n una prospettiva geriatrica finalizzata a garantire non semplicemente la sopravvivenza bensì a mantenere anche un soddisfacente grado di autonomia e qualità della vita, pertanto, la valutazione e la gestione del dolore appaiono sempre più una priorità assistenziale. È utile ricordare che il persistere di una sintomatologia dolorosa tardivamente trattata o non trattata del tutto si associa spesso all’insorgenza o all’esacerbazione di molteplici disturbi tra i quali insonnia, ansia, irritabilità, depressione, malnutrizione, che a loro volta determinano un aumento esponenziale dei costi assistenziali (Bruckenthal P, Clinics in Geriatric Medicine 2008). Tuttavia, nonostante il severo impatto sulla qualità della vita, il dolore nel paziente anziano è ancora una delle condizioni spesso sottovalutate o poco riferite dagli stessi pazienti (Kaye AD et al., The Ochsner Journal 2010). Purtroppo l’anziano in prima persona talvolta tende a concepire il suo dolore come parte del naturale processo di invecchiamento. Tale errata concezione fa sì che il clinico spesso debba avvalersi della collaborazione dei caregivers (Ferrel BA, J Am Geriatr Soc. 1991) al fine di raccogliere una anamnesi quanto più accurata e veritiera possibile circa l’origine, la localizzazione, l’intensità e la durata del dolore percepito. A tal proposito, da parte del clinico, è utile esplorare anche la natura delle relazioni familiari e la qualità del setting nel quale il paziente anziano vive quotidianamente. In un ambiente protettivo, attento ai bisogni e fondato su una alta qualità di relazioni affettive, infatti, l’anziano tenderà più facilmente a comunicare e condividere il suo dolore senza doversi misurare con sensi di colpa o addirittura di vergogna nei confronti dei familiari. Di contro, in ambienti ostili o disinteressati il rischio sarà quello di alimentare sentimenti di abbandono e frustrazione, con effetti negativi anche sulla eventuale compliance alla terapia.

    INTERVENTI TERAPEUTICI: APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE

    Analogamente a quanto raccomandato in sede di anamnesi e valutazione, è necessario che anche la scelta degli interventi terapeutici sul dolore sia quanto più multidimensionale possibile, allo scopo di ricercare quel benessere bio-psico-sociale sul quale l’Organizzazione Mondiale della Sanità fonda la propria definizione di salute. Nella terapia del dolore dell’anziano l’intensità del dolore, piuttosto che la sequenzialità dei gradini, dovrebbe essere il punto di riferimento per la scelta del trattamento antidolorifico più appropriato. Il paracetamolo è tuttora considerato l’analgesico di scelta iniziale per tollerabilità e maneggevolezza negli anziani con dolore non neoplastico. È in generale utile raccomandare l’utilizzo di terapie combinate integrando differenti classi di analgesici piuttosto che l’impiego di un singolo farmaco a dosi elevate (Abdulla A et al., Age and Ageing 2013). È spesso altrettanto raccomandabile associare la terapia farmacologica a percorsi psicoterapici di tipo cognitivo-comportamentale, finalizzati al miglioramento del tono dell’umore e alla riduzione della frustrazione provata dal paziente, con conseguenze positive anche sulla riduzione delle dosi dei farmaci utilizzati (Ecclestone et al., Cochrane Database Syst Rev 2009). Nella gestione del dolore neurologico e muscolo-scheletrico è altrettanto utile, inoltre, la contemporanea scelta di un approccio fisioterapico, con lo scopo di migliorare eventuali abilità motorie compromesse o deficitarie, attraverso programmi di idroterapia o esercizi di rinforzo muscolo-scheletrico. Una buona riuscita di tali interventi migliorerà la motivazione del paziente, con effetti benefici soprattutto in termini di qualità della vita ed autonomia funzionale. Infine, considerata l’importanza cruciale delle relazioni affettive nell’ottica del benessere del paziente, sono spesso proposti ai familiari ed aiGant Uomo S Polo Verde Colore Taglia 72562 s pSFqx1C caregiver corsi di formazione per la gestione del dolore geriatrico che includono nozioni teoriche ed esercitazioni pratiche (Cavalieri TA, J Am Osteopath Assoc 2007). Iniziative utili per rafforzare il rapporto di fiducia e condivisione tra il paziente anziano e chi si prende cura dei sui bisogni.

    CONSIDERAZIONI FINALI: DOLORE E FRAGILITÀ

    Un discorso a parte, trattato in altro articolo della stessa rivista, merita il dolore nel paziente con demenza e l’influenza del deficit cognitivo sulla percezione del dolore nell’anziano. Non vi è ragione di ritenere che gli anziani affetti da decadimento cognitivo siano meno a rischio di provare sensazioni dolorose; probabilmente sono solo nell’impossibilità di elaborare adeguatamente lo stimolo a livello cognitivo, oltre che di comunicarlo. I pazienti con demenza perdono progressivamente la capacità di comunicare: il minor numero di resoconti rifletterebbero quindi l’incapacità di comunicare l’esperienza dolorosa e non una diminuita percezione del dolore. Il deficit mnesico inoltre ostacola la valutazione dell’esperienza dolorosa: il paziente con demenza può scordare l’esperienza dolorosa vissuta, anche se è avvenuta poche ore prima. Infine un commento non meno importante in geriatria lo merita il dolore nel paziente fragile. Il dolore infatti rende il paziente anziano ancora più fragile. Si può creare pertanto un circolo vizioso, in cui il paziente anziano tende pertanto a rispondere meno alla terapia, ad essere meno compliante alla stessa, ad avere maggiori effetti collaterali, ad accentuare il suo dolore e la sua condizione di fragilità, con gravi ripercussioni sulla sua vita sociale e sulla qualità di vita. La multifattorialità del dolore geriatrico, così come è stata descritta in precedenza, bene si integra con la natura multidimensionale della fragilità. La sfida di ogni clinico è pertanto quella di riuscire a fornire un supporto al dolore che sia quanto più eterogeneo possibile, cercando di far fronte ai molteplici bisogni del proprio paziente, attraverso l’impiego di interventi finalizzati prima di tutto al miglioramento della qualità della sua vita.

     

     

     

     

     

    • Merskey, H. and Bogduk, N. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press. 1994.
    • Kaye, Alan David, Baluch, Amir R., Kaye, Rachel J., Niaz, Rashid S., Kaye, Aaron J., Liu, Henry, & Fox, Charles J. Geriatric pain management, pharmacological and nonpharmacological considerations. Psychology & Neuroscience. 2014. 7(1), 15-26. https://dx.doi.org/10.3922/j.psns.2014.1.04
    • McCleane G. Pain perception in the elderly patient. Clin Geriatr Med. 2008 May;24(2):203-11, v. doi: 10.1016/j.cger.2007.12.008. Review. PubMed PMID: 18387452.
    • Bruckenthal P. Assessment of pain in the elderly adult. Clin Geriatr Med. 2008 May;24(2):213-36, v-vi. doi: 10.1016/j.cger.2007.12.002. Review. PubMed PMID: 18387453.
    • 18z Felpa Track Back On Pp XdfIqWwq
    • Kaye AD, Baluch A, Scott JT. Pain management in the elderly population: a review. Ochsner J. 2010 Fall;10(3):179-87. PubMed PMID: 21603375; PubMed Central PMCID: PMC3096211.
    • Ferrell BA. Pain management in elderly people. J Am Geriatr Soc. 1991 Jan;39(1):64-73. Review. PubMed PMID: 1670940.
    • Abdulla A, Adams N, Bone M, Elliott AM, Gaffin J, Jones D, Knaggs R, Martin D, Sampson L, Schofield P; British Geriatric Society. Guidance on the management of  pain in older people. Age Ageing. 2013 Mar;42 Suppl 1:i1-57. doi:   10.1093/ageing/afs200. Review. PubMed PMID: 23420266.
    • Eccleston C, Williams AC, Morley S. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD007407. doi: 10.1002/14651858.CD007407.pub2. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD007407. PubMed PMID: 19370688.
    • Cavalieri TA. Management of pain in older adults. J Am Osteopath Assoc. 2005 Mar;105(3 Suppl 1):S12-7. PubMed PMID: 18154193.
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